Inscription

CC plongée profonde et tutorat

Les étapes de l’inscription :

➀

Télécharger les documents pour votre inscription

Vous retrouverez les documents à télécharger sur la page précédente.

②

Renseigner le formulaire d’inscription en ligne

Après avoir préparé les pièces obligatoires veuillez renseigner le formulaire d’inscription ci-dessous.

③

Envoyer le règlement des frais d’inscription

Le règlement devra être envoyé avec le document « frais d’inscription »

④

Le service formation valide votre inscription

Vous recevrez un mail de confirmation.

Merci de préparer au préalable aux formats suivants PDF, JPEG ou PNG les documents suivants :

Photo d’identité
Copie de votre PSE1
Copie de votre pièce d’identité
Certificat médical (à télécharger dans la page précédente)
Justifier de 20 plongées en milieu naturel à plus de 40 mètres dans les 5 années précédentes
Attestation d’assurance en responsabilité civile
Attestation de sécurité sociale (à télécharger sur www.ameli.fr)
Copie du certificat de participation à la journée « Défense et Citoyenneté » si vous avez entre 18 et 25 ans
Attestation de prise en charge OPCO, employeur ou autre si vous en faite la demande (Facultatif)

Formulaire d'inscription CC Plongée profonde et tutorat

Étape 1 sur 7

Vous êtes(Nécessaire)

Monsieur/Madame Prénom Nom Nom de jeune fille

Adresse(Nécessaire)

Adresse postale Ville Code postal Pays

E-mail(Nécessaire)

Téléphone(Nécessaire)

Date de naissance(Nécessaire)

Lieu de naissance(Nécessaire)

Nationalité(Nécessaire)

Situation familiale(Nécessaire)

Marié(e)

Célibataire

En concubinage

Pacsé

Nombre d'enfants(Nécessaire)

Vous êtes affilié à la sécurité sociale(Nécessaire)

à titre personnel

en ayant-droit (rattaché à la sécurité sociale d'un parent, conjoint ou autre)

Nom et adresse de votre caisse(Nécessaire)

Demande d'aménagement au titre du handicap

En cas de situation de handicap (reconnaissance RQTH), vous pouvez demander l'étude d'un aménagement pour les épreuves des tests techniques des EPEF ou des certifications mais également bénéficier d’aides financières spécifiques. Si vous avez pu bénéficier durant votre parcours scolaire d’un projet personnalisé de scolarisation, d’un plan d’accompagnement personnalisé etc.… des dispositifs financiers et d’aménagements sont également possible. Pour bénéficier de ces aménagements et aides financières éventuelles, vous devrez OBLIGATOIREMENT faire la demande auprès de la référente handicap avant vos tests technques et avant votre entrée en formation ou dès votre inscription : Pour tous renseignements contacter : Valérie MARTINEZ au 07 86 81 01 29 ou par mail via le formulaire de contact du site.

Je souhaite demander un aménagement pour mon handicap(Nécessaire)

Oui

Non

case(Nécessaire)

En cochant cette case, vous assurez déposer un dossier pour l'étude d'aménagement de la formation compte tenu de votre handicap auprès de Valérie Martinez (référente Handicap de Sport Bretagne)

Photo d'identité(Nécessaire)

Types de fichiers acceptés : jpg, pdf, png, Taille max. des fichiers : 128 MB.

Copie de la pièce d'identité(Nécessaire)

Types de fichiers acceptés : jpg, pdf, png, Taille max. des fichiers : 128 MB.

Carte d'identité ou permis B ou passeport. Merci de fournir votre fichier en format PDF ou JPEG

Copie de l'attestation de couverture Sécurité sociale en cours de validité(Nécessaire)

Types de fichiers acceptés : jpg, pdf, png, Taille max. des fichiers : 128 MB.

Attention : pas la copie de la carte vitale Attestation Téléchargeable sur le site Améli.fr ou sur le site de votre sécurité sociale. Fichier au format PDF ou JPEG

Attestation d'assurance en responsabilité civile en cours de validité(Nécessaire)

Types de fichiers acceptés : jpg, pdf, png, Taille max. des fichiers : 128 MB.

Fichier au format PDF ou JPEG

Certificat médical(Nécessaire)

Types de fichiers acceptés : jpg, pdf, png, Taille max. des fichiers : 128 MB.

Cette pièce est obligatoire avant les Exigences Préalables à l'Entrée en Formation.

Prérequis à l'entrée en formation CC Plongée profonde et tutorat(Nécessaire)

Je suis titulaire du DEJEPS Plongée

Je suis inscrit en formation DEJEPS

Copie du diplôme DEJEPS Plongée(Nécessaire)

Types de fichiers acceptés : jpg, pdf, png, Taille max. des fichiers : 128 MB.

Je détiens le diplôme "Premiers Secours en Equipe 1"(Nécessaire)

Oui

Non

Copie du diplôme PSE 1(Nécessaire)

Types de fichiers acceptés : jpg, pdf, png, Taille max. des fichiers : 128 MB.

Copie du dernier recyclage PSE 1

Types de fichiers acceptés : jpg, pdf, png, Taille max. des fichiers : 128 MB.

Pour quelle raison ?(Nécessaire)

Document obligatoire pour l'entrée en formation.

Si vous avez entre 18 et 25 ans : copie du certificat de participation à la journée « Défense et Citoyenneté »

Types de fichiers acceptés : jpg, pdf, png, Taille max. des fichiers : 128 MB.

Je justifie de 20 plongées en milieu naturel à plus de 40 mètres dans les 5 années précédentes

Oui

Non

Attestation de 20 plongées en milieu naturel à plus de 40 mètres(Nécessaire)

Taille max. des fichiers : 128 MB.

Pour quelle raison?(Nécessaire)

Vous souhaitez réaliser la formation :(Nécessaire)

En contrat apprentissage / Contrat de professionnalisation

En formation continue avec une prise en charge du coût de la formation par un ou des financeurs (OPCO, employeur, CPF...)

En formation continue et je prends en charge le coût de ma formation

Je ne sais pas encore

Indiquer le ou les financeurs

(CPF, OPCO, votre employeur, ...)

Attestation de prise en charge

Types de fichiers acceptés : jpg, pdf, png, Taille max. des fichiers : 128 MB.

Autorisation du droit à l'image(Nécessaire)

Oui, j'autorise Sport Bretagne à utiliser mon image pour la promotion de l'établissement et pour toutes ses productions sur les différents supports de communication connus ou à venir

Non, je n'autorise pas Sport Bretagne à utiliser mon image pour la promotion de l'établissement et pour toutes ses productions sur les différents supports de communication connus ou à venir

Autorisation de publication du nom(Nécessaire)

Oui, j'autorise Sport Bretagne à faire apparaître mon nom sur la liste des résultats aux examens et/ou jurys finaux

Non, je n'autorise pas Sport Bretagne à faire apparaître mon nom sur la liste des résultats aux examens et/ou jurys finaux

Signature du candidat(Nécessaire)

En cochant cette case, j'atteste l'exactitude des renseignements indiquées dans ce questionnaire et déclare avoir pris connaissance des informations qu'il contient. J'ai bien noté que ce formulaire est une PRÉINSCRIPTION. La validation de mon inscription aux EPEF sera effective lorsque j'aurai fournit les pièces jointes au formulaire de validation qui suit.

RGPD(Nécessaire)

J’accepte la politique de confidentialité.

En validant ce formulaire, je confirme avoir pris connaissance et accepter la Politique de confidentialité du Sport Bretagne

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